××××人民法院

                                        民事裁定书

                                 (××××)……民辖……号

原告：×××，……。

……

被告：×××，……。

……

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

原告×××与被告×××……(写明案由)一案，××××人民法院于××××年××月××日立案。

×××诉称，……(概述原告的诉讼请求、事实和理由)。

本院认为，……(写明提级管辖的理由)。

依照《中华人民共和国民事诉讼法》第三十八条第一款规定，裁定如下：

本案由本院审理。

本裁定一经作出即生效。

                                                           审  判  长   ×××

                                                           审  判  员   ×××

                                                           审  判  员   ×××

                                                     ××××年××月××日

                                                            （院印）

本件与原本核对无异

                                                      书  记  员   ×××

【说明】

1．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第三十八条第一款制定，供上级人民法院对下级人民法院管辖的第一审民事案件，裁定由本院审理用。

2．案号类型代字为“民辖”。

3．本裁定一经作出即生效。