授 权 委 托 书

                               （公民当事人的委托代理人用）

    委托人姓名：

    受委托人姓名：                  性别：

    工作单位：

    住址：                          电话：

    现委托          在我与                      一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

                                         委托人：

                                            年   月   日

注：1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用。委托人应按有关法律规定，写明委托权限。

    2、本件由委托人签名或盖章后递交人民法院。