证据调查申请书

申请人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或工作、住所地。）

请求事项：（明确写出申请人请求人民法院依职权调查、收集证据的具体内容）

事实和理由：

此致    

××××人民法院    

                                           申请人：××××

                                                     ××××年××月××日