自诉人暨附带民事诉讼原告人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话

    被告人暨附带民事诉讼被告人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话

    诉讼请求：

    1、依法追究被告人________的刑事责任；

    2、要求附带民事诉讼被告人赔偿附带民事诉讼原告人________的经济损失________元；

    3、___________________________________________________。

    事实与理由：

______________________________________________________

______________________________________________________

    证据和证据来源，证人姓名和住址：

_____________________________________________________

____________________________________________________

    此致

       xxx法院

附：本诉状副本____份

                                         自诉人：________

                                         ____年____月____日