赔偿请求人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话

   赔偿义务机关：××× 法定代表人：×× 职务×××

    请求事项：

　　事实根据和理由

      此  致

                                              人民法院

　　                                       赔偿请求人：×××

　　                                               年×月×日