异议人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或工作、住所地。）

异议事项：（明确表示对支付令所要求其履行的给付义务的拒绝，并请求法院终结督促程序。）

事实与理由：（应详细阐述）    

基于上述事实，异议人与申请人间根本不存在债务关系，故根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，对××人民法院发出的（××××）×字×号支付令提出异议，请依法裁断，终止支付令效力，终结督促程序。

此致    

                               ×××人民法院    

                                           异议人：×××（签名）   

              ××××年××月××日