授 权 委 托 书

xxxxxxx法院：

    你院受理的       与我     纠纷一案，依照法律规定，特委托        （性别： 年龄： 工作单位： 职业： 住址： ）为我的诉讼代理人。

    委托事项和权限如下：

                                                    委托人：

                                                    受委托人：

                                                    年   月   日