调查笔录

(××××)……民×……号

时间：××××年××月××日××时××分至××时××分

地点：……

调查人：……(写明职务和姓名)

记录人：……(写明职务和姓名)

被调查人：……(写明基本信息，与当事人的关系)

记录如下：

……(写明记录内容)。

(以下无正文)

被调查人(签名或者盖章)

调查人(签名或者盖章)

记录人(签名或者盖章)

【说明】

1．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十条制定，供人民法院派出人员进行庭外调查记录用。

2．人民法院派出人员进行调查时，应当向被调查人出示证件。

3．调查笔录经被调查人校阅后，由被调查人和调查人签名或者盖章。