民事反诉状 反诉原告(本诉被告)：×××，男/女，××××年××月××日生，×族，……(写明工作单位和职务或职业)，住……。联系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。

委托诉讼代理人：×××，……。

反诉被告(本诉原告)：×××，……。

 …… (以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息) 反诉请求： …… 事实和理由： …… 证据和证据来源，证人姓名和住所： …… 此致 ××××人民法院 附：本反诉状副本×份 反诉人(签名) ××××年××月××日 【说明】 1．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第五十一条、第一百二十条第一款、第一百二十一条制定，供公民提起民事反诉用。 2．反诉应当向人民法院递交反诉状，并按照被反诉人数提出副本。 3．反诉原告应当写明姓名、性别、出生日期、民族、职业、工作单位、住所、联系方式。反诉原告是无民事行为能力或者限制民事行为能力人的，应当写明法定代理人姓名、性别、出生日期、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，在诉讼地位后括注与原告的关系。 4．反诉时已经委托诉讼代理人的，应当写明委托诉讼代理人基本信息。 5．被反诉被告是自然人的，应当写明姓名、性别、工作单位、住所等信息；反诉被告是法人或者其他组织的，应当写明名称、住所等信息。 6．反诉状应当由本人签名。 .