申请人：

 申请人与    因     一案，已于 年 月 日向你院提起诉讼。现因该案件证据即将灭失(或者是以后难以取得，)为此，申请给予证据保全。现将案件事实、理由和具体请求目的分述如下：

    事实和理由：

    请求目的：

                                     此致

                                                       人民法院

                                                       申请人

                                                      年  月  日

    （二）填写说明

    1．说明案件已受理在案。

    2．事实与理由。写明证据急需保全的原因，如某些证据可能损毁、变形或不复存在，或者证人年老、病重。将要死亡或出国留学。定居等。

    3．请求目的，即申请人要求怎样保全，采取什么保全措施要具体写明。可以请求采取拍照、录像、绘图、制作模型、记录证人的证言等等。