自诉人：姓名，性别，民族，出生年月日，住址，电话。

被告人：姓名，性别，民族，出生年月日，住址，电话。

                          诉讼请求

1、请求法院依法判令...........   

2、...........................    （将你想要求法院判令的要求写上） 

                          事实和理由 

围绕诉求，将与诉求有关的事实于理由写明，注意要简明扼要，抓住要点。  

           此致

    哈尔滨市松北区人民法院

                                  具状人：