申请人：（基本情况）

请求事项：

    延期执行（）Χ法民初字第ΧΧ号民事判决书

事实与理由：

    （写明原判决书的内容、延期执行的具体事实等）

    此致

                 ΧΧ  人民法院

                                           申请人：

                                           年 月 日