1、首部。

   写明：第一，标题；第二，写明被害人和犯罪嫌疑人的自然情况；第三，写明案由。

   2、正文。

   写明：第一，被害人提出立案监督请求的理由和根据；第二，写明不服公安机关不立案决定的理由，并在此基础上，向人民检察院提出立案监督的请求。

   3、尾部。要求写明致送的人民检察院的名称，请求人签名或盖章，并注明提出请求的年、月、日。

   二、格式：

   立案监督请求书

   请求人（刑事案件受害人及其法定代理人、近亲属）：

   写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况。

   请求人 对 公安局 年 月 日（ ）字第 号决定，向我院提出立案监督请求。

   请求事项：

   写明请求事项的要点。

   事实与理由：

   写明基本的案情事实、公安机关不予立案的情况以及具体的请求理由和法律依据。

   此致

   人民检察院

   请求人：

   年 月 日

   附：证据目录

   三、举一范例供制作时参考：

   立案监督请求书

   请求人：A，男，××年××月××日出生，×族，××省××市人，本市××厂退休干部，住本市××路××号。

   请求人A对××市××区公安局××年××月××日（ ）字第×号不立案决定，向人民检察院提求监督请求。

   请求事项：

   要求人民检察院通知公安机关对A诉B盗窃一案立案侦查。

   事实与理由：

   （应祥述事实经过，此略。）

   然而，公安机关经过审查，未受理A的报案，并作出了不立案的决定。为此，A特根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第87条的规定，要求人民检察院依法对公安机关的立案活动进行监督，并依法通知公安机关立案。

   此致

   ××××人民检察院

   请求人：A

   代书人：××律师

   ××年××月××日

   附：证据×份。